委 托 书

　　委托代理人_____________ 为 __________________函授站(点) 的老师 ，因学生个人原因需代理人在20 ____年 ____月 ____日前往湖南师范大学继续教育学院办理 名学生的(学位领取 学位申请 学位外语现场确认)手续。

　　在此确认，代理人所签署的任何协议(学位领取 学位申请 学位外语现场确认)均视为学生授权，由此产生的一切后果和责任均由代理人及其单位承担与湖南师范大学继续教育学院无关。

　　委托期限：自委托起至办结为止。

　　注：请附上代理人身份证复印件正反面、盖公章的单位证明及盖公章的学生名单。

　　代理人签名：

　　身份证号码：

　　联系方式：

　　年 月 日