委 托 书

　　本人为(自考 函授 业余)学生_____________，_____________专业;因个人原因需委托代理人_____________ 在_____________ 年_____________ 月_____________日前往湖南师范大学继续教育学院办理(学位领取 学位申请 学位外语现场确认)手续，根据湖南师范大学继续教育学院规定，本人委托代理人所办事务如需签署相关协议等文件，由代理人(代理人不能同时受理3人以上的委托)代为签署。

　　本人在此确认，代理人在湖南师范大学继续教育学院为本人代办的任何事务及代理人所签署的任何协议均视为本人授权，由此产生的一切后果和责任均由本人承担，与湖南师范大学继续教育学院无关。

　　委托期限：自委托起至办结为止。

　　注：请附上双方身份证复印件正、反面及委托人的学位申请回执单。

　　委托人签字：                                        代办人签字：

　　身份证号码：                                        身份证号码：

　　联系方式：                                           联系方式：

　　年 月 日                                                 年 月 日